Threat and Error Management (TEM)

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Threat and Error Management (TEM)

8 PLUS
Veröffentlicht von 8 PLUS/G. Berg in CRM · Mittwoch 07 Feb 2024
Das Model des „Threat and Error Management(Bedrohungs- und Fehler Management)  wurde im Luftverkehrsbereich entwickelt und wird heute von Airlines genauso genutzt wie neuerdings auch in medizinischen und technischen Risikobereichen. Es findetunter anderem auch Anwendung, um Zwischenfälle und Unfälle zu untersuchen und um frühestmöglich Gefahrenquellen erkennen zu können.
 
Ein Tag ohne Threats in der Luftfahrt könnte folgendermaßen aussehen:
Ein perfekter Flugtag, ohne Wind, ohne anderen Verkehr, ohne Wetter, an dem Sie ganz ausgeschlafen sind und gerade erst aus dem Training kommen, gleichzeitig aber schon einiges an Flugerfahrung sammeln konnten. Das Flugzeug ist erst wenige hundert Stunden alt, es wurden aber bereits alle Kinderkrankheiten beseitigt. Sie haben den Kopf frei und nichts belastet sie beim Fliegen. Dies wäre ein Tag ohne Threats. Alles, was sich von einem solchen Tag unterscheidet, ist ein Threat (z. B. Flugverkehr, Müdigkeit, Wetter, etc.).
 

Threats (Bedrohungen)
sind innerhalb dieses Modells Ereignisse oder Fehler, die außerhalb des Einflusses der Cockpit Crew bzw. des medizinischen Teams geschehen. Sie erhöhen die Komplexität einer Situation und fordern zusätzliche Aufmerksamkeit von der Crew oder med. Teams, welche auf die Threats angemessen reagieren muss (z. B. Gewitterzellen umfliegen oder Beachtung des fließenden Verkehrs bei der Patientenversorgung in situ). Auch die Fehler von Lotsen/LST-Disponenten oder anderen Piloten bzw. med. Einsatzpersonal werden als Threats bezeichnet, da die eingesetzten Kräfte keinen unmittelbaren Einfluss auf sie hat. Während einige Threats antizipiert werden können (Gewitter schon im Wetterbericht vorhergesagt, Einsatzstelle im Vorfeld absperren lassen), treten andere spontan auf (technisches Versagen oder spontanes Verändern des Patientenzustandes).
 
Threats können offensichtlich sein oder nur latent vorhanden sein. Latente Threats treten erst durch eine ungünstige Kombination von Umständen zutage. Ein Beispiel dafür ist der Höhenmesser mit drei Zeigern, welcher früher in Flugzeugen zum Einsatz kam. Durch die Unübersichtlichkeit der Anzeige kam es in Stresssituationen immer wieder zum Ablesen einer um 10 000‘ falschen Höhe.
 

Errors (Fehler)
sind im fliegerischen Bereich zu Beispiel Handlungen der Piloten, die zu Abweichungen vom gewünschten Flugzustand führen. Handlungen schließen dabei auch Nicht- Handlungen mit ein (z. B. Fahrwerk wird während des Durchstartens nicht eingefahren). Nicht korrigierte oder falsch korrigierte Fehler führen häufig zu Undesired Aircraft States (UAS), welche die Flugsicherheit in negativer Weise beeinflussen.
 
Undesired Aircraft States (UAS) sind durch den Piloten herbeigeführte, unerwünschte Zustände des Flugzeugs. Damit gemeint sind die Position, die Geschwindigkeit, die Konfiguration und andere Parameter des Luftfahrzeugs. UAS ergeben sich oft aus einem unzulänglichen Management der vorangegangenen Threats und Errors durch die Crew.
 
Fehler können spontan auftreten (ohne Verbindung zu vorangegangenen Threats), in Zusammenhang mit Threats stehen oder ein Teil einer Fehlerkette sein. Beispiele für Fehler im fliegerischen Bereich sind z. B. ein nicht-stabilisierter Anflug sein, eine fehlerhafte Bedienung des Autopiloten, ein nicht ausgerufener Callout oder die fehlerhafte Interpretation einer Freigabe durch den Lotsen.
 
 
Beispiele für Fehler im medizinischen Bereich sind z. B. ein unangemessener invasiver Eingriff an dem Patienten sein, die fehlerhafte Bedienung eines Pacers, ein nicht korrekte Einstellung eines Perfusors oder die fehlerhafte Interpretation eines EKGs durch den Verantwortlichen darstellen.
 
 
Ein Fehler muss nicht zwingend einen Einfluss auf die Flug- oder Patientensicherheit haben. Dies hängt davon ab, ob die Crew bzw. das med. Team den Fehler erkennt, bevor dieser zu einem Schaden führt.
 
 
Ein großes Augenmerk des TEM-Models besteht daher darin, das Error Management genauer zu untersuchen. Operationelle Fehler, welche rechtzeitig erkannt und auf die gut reagiert wird, bleiben daher folgenlos.
 
 
Die Art der Fehler kann nochmals in fünf Unterkategorien unterteilt werden:

- Beabsichtige Abweichung von Regeln  (Intend to deviate from rules)
In diesem Fall entscheidet sich der/die Verantwortliche bewusst für eine Abweichung von den festgelegten Regeln.

- Verfahrensfehler (Procedural Error)
Unabsichtliches Abweichen von Regeln, die entweder durch den Gesetzgeber oder aber durch den Arbeitgeber / Operator festgelegt wurden. Als Beispiele: es wird vergessen, nach dem Durchstarten das Fahrwerk einzufahren / es wird bei OP-Ende vergessen, vor dem Verschluss der Bauchhöhle die verwendeten Bauchtücher nachzuzählen.

- Kommunikationsfehler (Communication Error)
Missverständliche Kommunikation innerhalb der Crew/des Teams oder mit einem außenstehenden Dritten.

- Kompetenzfehler (Proficency Error)
Fehlendes Wissen und / oder Können des Piloten/Mediziners.

-  Operative Entscheidungsfehler (Operational Decision Error)
Ein Fehler entsteht bei der Entscheidungsfindung, da die Crew (a) sich nicht für die sicherste Variante entscheidet, (b) die Entscheidung nicht verbalisiert und damit nicht bewusst trifft oder (c) sich nicht ausreichend Zeit für die Entscheidungsfindung nimmt.
  
 
 
Gegenmaßnahmen (Countermeasures)
helfen dabei, dass Threats und Errors die Sicherheit des Fluges oder die Patientensicherheit nicht gefährden. Als Beispiele können Checklisten, Briefings, Call-Outs („Speed!“ oder „Achtung Defibrillation“) und SOPs genannt werden. In Studien im Bereich Luftfahrt hat sich gezeigt, dass bis zu 70 % der im Cockpit anfallenden Aufgaben darauf entfallen, Gegenmaßnahmen vorzubereiten und umzusetzen.
 
 
Die meisten Gegenmaßnahmen werden von den Crews und med. Teams situationsbedingt eingeleitet. Ein kleiner Teil wird durch präventive Vorkehrungen unterstützt oder durch den Operator vorgeschrieben, dazu zählen beispielsweise:

 
- TCAS                     Traffic Alert and Collision Avoiding System
 
- (E)GPWS              (Enhanced) Ground Proximity Warning System
 
- SOP                        Standard Operating Procedures
 
- Checklisten        müssen z. B. vor jeder Landung gelesen werden
 
- Briefings             müssen vor jedem An-/ Abflug erledigt werden
 
- Ausbildung         Schwerpunkte zu gefährlichen Themen
 
 
 
Die Aufgabe von CRM-Trainings (Crew Resource Management) besteht unter anderem darin, persönliche Strategien im Umgang mit Threats und Errors zu entwickeln und weiterzuentwickeln. Der Schwerpunkt dabei wird auf das Verteilen von Aufgaben und auf das Nutzen vorhandener Ressourcen innerhalb und außerhalb von Crews und medizinischen Teams gelegt.


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